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      軟式內鏡清洗消毒技術規范問題實施解答

      發表時間:2019-10-18 14:49【

        隨著醫療技術的發展和進步,內鏡技術在臨床實踐中得到了廣泛的應用并迅速的發展。軟式內鏡的清洗消毒工作一直遵從著2004年版的《內鏡清洗消毒技術操作規范》執行,但2016年版《軟式內鏡清洗消毒技術規范》自2017年6月1日正式實施后,意味著此工作將以新規范的要求進行實施。因此,本文邀請了新規范的起草專家,闡釋了新舊規范的不同點,詳細介紹了新規范更新的背景、內容,強化手工清洗的重要性,并對新規范在執行過程中的難點問題進行說明。同時,也指出了新規范中需要進一步完善的內容,為實際工作中的實施提供了依據。

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      一、測漏問題

        預防內鏡破損是延長內鏡使用壽命的重要因素之一,而早期發現內鏡破損的有效辦法就是每次清洗前進行測漏。從保護鏡子和保證洗消效果的角度,宜每次清洗前測漏;條件不允許時,應至少每天測漏1次。“規范”建議內鏡自動清洗消毒機宜具備測漏功能。由于在測漏時需要旋轉大小角度鈕,使內鏡先端向上、下、左、右各個方向彎曲,仔細觀察有無氣泡冒出,再觀察其他部分,才能及時發現管道及外皮的細小漏水情況,而自動清洗消毒機雖然有測漏功能,但不能旋轉大小角度鈕,因此只有內鏡出現較大破損時才能發現,故即使使用自動清洗消毒機也必須先進行手工測漏;另外,鑒于國內大多數醫院內鏡數量不能滿足患者的診療需求,每次使用后即測漏可操作性較差,因此規定“內鏡使用后宜每次清洗前測漏;條件不允許時,應至少每天測漏1次”。但該要求并未達到發達國家的標準。


      二、清洗劑更換問題

        內鏡清洗劑種類繁多,常見的包括多酶清洗劑、無酶清洗劑和堿性水等,其中,多酶清洗劑在臨床中被廣泛應用。多酶清洗劑長時間使用后,細菌大量滋生會產生內毒素,內毒素即使通過高水平消毒或常規的壓力蒸汽滅菌也難以清除。另外,多酶清洗液是一種含有蛋白水解酶等多種酶的清洗劑,一旦稀釋至有效作用濃度,除分解有機物外,還會相互作用,如蛋白酶會分解其他的酶(如纖維素酶、淀粉酶等),影響酶液的清洗能力,如果重復使用,將達不到清洗效果,進而影響消毒效果,因此,“規范”中明確指出“每清洗1條內鏡后清洗液應更換”,監管方法可以通過檢查每天洗消鏡子的數量和消耗的酶液量來進行評估。


      三、消毒劑濃度測定問題

        內鏡消毒時使用的消毒劑或滅菌劑濃度監測頻率,不同的產品要求也不同,“規范”中做出了詳細的說明,其原則是要求遵循產品使用說明書進行濃度監測;產品說明書未寫明濃度監測頻率的,一次性使用的消毒劑或滅菌劑應每批次進行濃度監測;重復使用的消毒劑或滅菌劑配制后應測定一次濃度,每次使用前進行監測;消毒內鏡數量達到規定數量的一半后,應在每條內鏡消毒前進行測定。一些內鏡消毒劑說明數一半后增加濃度監測頻次,是因為即使強調了消毒前去除殘留水份,也不可能達到完全干燥的程度,包括手工處理和機器洗消。每條內鏡殘存的水份會不斷稀釋消毒劑,消毒至規定的內鏡數量的一半時,消毒劑出現濃度不合格的幾率大大增加。國外有些產品說明書上甚至要求每條內鏡消毒前都要對消毒劑進行濃度檢測。

      軟式內鏡清洗消毒

      四、內鏡室通風方式問題

        內鏡洗消操作過程中產生的化學消毒劑、病原體氣溶膠污染清洗消毒室內空氣,會對工作人員造成職業傷害。目前使用的消毒劑如戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸等揮發氣體比重均大于空氣,可聚集在室內較低的空間里,如果沒有新風進入,自循環換氣次數再多,也只是室內污濁空氣的循環,達不到降低室內污染物濃度、保護醫護人員的目的。因此“規范”強調內鏡室如采用機械通風,宜采取“上送下排”方式,換氣次數宜>10次/h,最小新風量宜達到2次/h,這樣可以高效地將污染物排出。


      五、內鏡室洗消人員的資質問題

        “規范”中對內鏡室的工作人員要求是應接受與其崗位職責相應的崗位培訓和繼續教育,正確掌握相關知識與技能。因此,內鏡室的工作人員可以是工勤人員,但是,規范培訓和準入很重要。執行中的重點應是做好持續的繼續教育和常規的質控考核,從而確保工勤人員工作質量。許琴芬指出專職清洗消毒人員應實行準入制,須經過專業培訓并通過理論及技能考核,考試合格并獲得資格證書者方可進行內鏡清洗消毒工作。


      六、不同系統內鏡清洗問題

        清洗槽清洗機應分開不同系統(如呼吸、消化系統)軟式內鏡的清洗槽、內鏡自動清洗消毒機應分開設置和使用。清洗過程會有殘留細菌的污染,考慮到不同系統的內鏡污染的細菌種類不同,其對常用消毒劑抵抗力也不同,一旦交叉污染可能會造成感染,“規范”要求應分開。特別是支氣管鏡可能污染的結核分枝桿菌對戊二醛抵抗力較強,與消化道內鏡一同清洗易發生交叉污染。未來的發展若有理想的高水平消毒劑,則不需要強調不同系統的軟式內鏡清洗槽、內鏡自動清洗消毒機分開設置。


        清洗消毒室宜分開,考慮到支氣管鏡可能存在結核分枝桿菌污染的風險,有條件的醫療機構建議氣管鏡的清洗消毒室單獨設置;條件不具備時洗消可以放在一個房間,但不同系統(如呼吸、消化系統)軟式內鏡的清洗槽、內鏡自動清洗消毒機應分開設置和使用。同時必須做好清洗消毒室工作人員職業防護、房間通風換氣。


      七、干燥臺無菌巾問題

        在操作過程中,內鏡室用于干燥內鏡、按鈕和閥門等設備的干燥臺鋪設的無菌巾實際無法保持無菌狀態,應每4h更換1次。使用無菌巾的目的是盡可能地減少和避免高水平消毒后對內鏡造成二次污染。無菌巾有吸濕作用,經高溫滅菌,效果可靠,成本較低,實踐中可操作性強。若不使用無菌巾,則無法控制布巾的衛生質量。


        無菌巾在使用中不可避免的出現潮濕,時間過長容易滋生細菌,對內鏡造成2次污染,因此應每4h更換一次,但是,若太潮濕時,即使不到4h也要更換。


      八、內鏡檢查前血源性病原體篩查及內鏡處理問題

        血源性傳播疾病存在窗口期窗口期含被檢對象(標本)的“空白窗口期”和“感染窗口期”2個概念。“空白窗口期”指自感染起到感染因子在血液中被檢測到的時間,與檢測方法靈敏度無關;而“感染窗口期”則指的是感染因子存在于血液中直到可被相應檢測方法檢測到所需要的時間,其根據所采用檢測方法的靈敏度、感染期的長短而不同。雖然目前窗口期檢測技術已經大大縮短了HIV/HBV/HCV檢測的窗口期,但目前仍無消除窗口期的方法,窗口期檢測依然是短板。因此,“規范”沒有要求患者做內鏡之前一定要做“血清四項”,因為少部分患者可能處于窗口期,即使做檢驗也無法完全排除患者是否攜帶血源性病原體。


        按照標準預防的原則對待每一條內鏡按照標準預防的原則,應將每位接受內鏡診療的患者視為一個潛在的傳染源,對每條內鏡及配件每次使用后都采用同樣的洗消流程,即先清洗再消毒(除外朊病毒、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的內鏡),同樣的職業防護措施。另外,如果患者已確診分枝桿菌感染,應按空氣飛沫傳播途徑進行


        工作人員的職業防護,同時按產品說明書的要求進行消毒。


        文章來源:感控新青年 作者:張波 秦瑾 劉運喜

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